ご予約・お問い合わせ

下記のフォームにご記入の上、確認ボタンを押してください。(は必須項目です)
お電話・FAXでもお申込みできます。(その際は必ず連絡先をお知らせください)

お名前
メールアドレス
お電話番号
性別
ご予約回数 (以前受けた日をご記入ください)
 以前受けた日
 
ご予約希望日

カレンダーをご確認いただき
ご希望日、時間を①午前10時~②午後2時半~からお選びください。
①②以外の時間をご希望または時間外のセッションご希望(夜間等)の場合はお問い合せください。

ご予約第1希望

ご予約第2希望

ご予約第3希望

ご相談内容
  及び
お問合わせ内容
ヒプノセラピーを受けてどのようになりたいか
今抱えている問題等をご記入ください。
その他、
ご希望等
セッション時間のご希望等がございましたらご記入ください。

 

 


  カレンダーを大きいサイズで見る